NB: (Alcune regioni hanno predisposto appositamente lo stampato unificato)

Marca di bollo Allo Sportello unico per l’edilizia

Comune di ……………………..

OGGETTO: Richiesta di autorizzazione paesaggistica ordinaria per un intervento edilizio su un bene assoggettato a vincolo (………)

Il/La sottoscritto/a ........................................................................................................................................... nato/a a ..............................................................................................................................., il ....../....../............, residente in ................................................................., via ................................................................, n. .........., @ …………………………………………… PEC …………..........…………….……… …………………………..

avendone titolo quale:

 Proprietario	 Usufruttuario	 Superficiario

 Altro titolo ........................................................................................................................

di:

 immobile/i

 aree

Opera correlata a:

 edificio

 area di pertinenza o intorno dell'edificio

 lotto di terreno

 strade, corsi d'acqua

 territorio aperto

di interesse paesaggistico, tutelati dal D.lgs. 42/2004 e s.m.i:

 ai sensi dell'articolo 142, lettera c), D.lgs. 42/2004 e ricadente entro una fascia di 150 metri da ciascuna sponda o piede di argine, del:

 fiume .................................................................................................................................................

 torrente ..............................................................................................................................................

 corso d'acqua ....................................................................................................................................

 ai sensi dell'articolo 136 (immobili e aree di notevole interesse pubblico) D.lgs. 42/2004 e s.m.i.

 ai sensi dell'articolo 143, comma 1, lettera d) (immobili o aree di notevole interesse pubblico che il piano paesaggistico individua, delimita, rappresenta in scala idonea alla identificazione e ne determina specifiche prescrizioni d'uso, ai sensi dell'articolo 138, comma 1, D.lgs. 42/2004 e s.m.i.)

 ai sensi dell'articolo 157 (notifiche eseguite, elenchi compilati, provvedimenti e atti emessi ai sensi della normativa) D.lgs. 42/2004 e s.m.i.

RICHIEDE

in relazione al disposto dell’art. 146, comma 2, del D.Lgs. 22 gennaio 2004, n. 42, e successive modificazioni, che sia accertata la compatibilità paesaggistica e sia rilasciata la prescritta autorizzazione per il seguente intervento edilizio:

 Nuova costruzione

 Ristrutturazione edilizia (pesante)

 Ristrutturazione edilizia (leggera)

 Ristrutturazione urbanistica

 Manutenzione straordinaria

 Restauro e risanamento conservativo

 ……………………………………………

PROGETTO	..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................
UBICAZIONE DELL’IMMOBILE	..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................
ESTREMI CATASTALI	Foglio ......................... Mappali ................................................................................... .....................................................................................................................................

In esecuzione del progetto redatto dal progettista e direttore dei lavori è l’Arch................................................. nato a ................................................ il ....../....../............ residente in .............................................................., via ........................................................ n. …....... codice fiscale n. …................................................................, iscritto all’albo di ............................................................................... @ …………………………………………… PEC ……………………………………..

COMUNICA

Che contestualmente a questa richiesta ha presentato istanza a codesto ufficio, tramite il modulo unificato, per:

 Il rilascio del Permesso di Costruire, con atto prot. … del ....../....../............

 SCIA alternativa al Permesso di costruire, atto prot. … del ....../....../............

 SCIA propria, atto prot. … del ....../....../............

 SCIA normale, ordinaria, atto prot. … del ....../....../............

 CILA, con atto prot. … del ....../....../............

 PAS con atto prot. … del ....../....../............

 ……………………………......

DICHIARA

(Unitamente al progettista)

Che per l’unità immobiliare interessata all’intervento:

 È stato emanato, in precedenza, il seguente atto amministrativo: ………………………………………..

 Non è a conoscenza di atti amministrativi emanati.

Che l’immobile (l’area) oggetto dell’intervento è assoggettato al seguente vincolo: ……………………….,

per cui trovano applicazione le norme di cui al D.Lgs. n. 42/2004.

A corredo della richiesta allega, in n. ......................... copie, la seguente documentazione:

 Relazione paesaggistica, con scheda di verifica della compatibilità paesaggistica comprendenti anche la motivazione delle scelte progettuali, in coerenza con gli obiettivi di conservazione e/o valorizzazione e/o riqualificazione paesaggistica.

 Progetto architettonico quotato costituito da:

 Stralcio del foglio catastale.

 Stralcio dello strumento urbanistico generale e attuativo vigenti.

 Planimetria generale catastale delle unità immobiliari interessate dall’intervento.

 n. ................ piante dei vari livelli.

 n. ................ sezioni significative con andamento del terreno ante e post operam.

 n. ................ relazioni tecniche.

 n. ................ documenti fotografici delle facciate e dei luoghi circostanti.

 n. ................…………………………………………………………………

 Il parere dei vigili del fuoco:

 Rilasciato in data ....../....../............ (art. 5, c. 3.b, del T.U. n. 380/2001).

 SCIA presentata in data ....../....../............ con atto Prot. ………………………………..

 …………………………………………………………….

ed inoltre allega:

 Fotocopia della carta d’identità.

Fa presente infine:

Di essere informato (ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs 196/2003), che i dati raccolti sono elaborati sia su base informatica sia su base cartacea, utilizzati ai fini istruttori per il rilascio dell’autorizzazione richiesta ed ai fini statistici, redatti in forma anonima e che Il titolare del trattamento stesso è lo stesso dirigente dello Sportello unico per l’edilizia in indirizzo, nella consapevolezza di poter esercitare i propri diritti nei confronti del trattamento, ai sensi del citato decreto.

Di essere a conoscenza che il rilascio dell’Autorizzazione Paesaggistica non costituisce requisito all’esecuzione delle opere edilizie e che per la realizzazione delle stesse opere in progetto dovrà essere rilasciato o attivato idoneo Titolo Abilitativo.

Che l’indirizzo per tutte le comunicazioni inerenti questo atto ed il titolo abilitativo relativo è il seguente:

Signor/a ………………………………………………………………Via ……………………………… n. …..... @ …………………………………………… PEC ………………….....…………… …………………………..

In fede

Firma del dichiarante

..........................................................

..........................................................

..........................................................

(In caso i dichiaranti fossero più d’uno la presente va sottoscritta da tutti)

Timbro Il progettista

..........................................................

(Firma e timbro)

Luogo e data ………………….……………………..